Montivilliers 21-22-23 Décembre 2015

STAGE  D’ENTRAINEMENT

ð Poussins, Benjamins, Minimes, Cadets, Juniors Garçons et Filles

 

-        District Havrais –

 

 

= Renseignements sur le stage

 

-Lieu : salle Christian Gand, rue Henri Matisse, 76290 Montivilliers

-Durée : 3 jours (de 9h30 à 16h 30)

-Début de stage : Lundi 21 décembre 2015 à 9 h 30

-Fin de stage : Mercredi 23 décembre 2015 à 16 h 30

-Participation Financière : 14 Euros par jour repas compris, soit 42Euros pour le stage

 

 

= Date limite des inscriptions :

 

Merci de bien vouloir retourner vos inscriptions avec le chèque correspondant, à l’ordre du CD76TT, avant le   16 décembre 2015 à l’adresse suivante :

 

 

A l’attention de John BLANCHARD

Comité Départemental de Seine-Maritime

De tennis de table

7b avenue F Roosevelt

BP 116

76122 GRAND QUEVILLY Cédex

 

Mail : blanchard-j@wanadoo.fr

 

= Récapitulatif financier :

 

Nombre d’enfants inscrits                             ………….…...x   42.00 €

                                                                      ____________________

 

                                   TOTAL A VERSER  …………………Euros

(Chèque à l’ordre du CDTT76)

 

 

ATTENTION :

Les places disponibles pour ce stage sont limitées, seules les inscriptions arrivées en temps et avec le règlement seront prises en compte.

 

 

 

 

FICHE D’INSCRIPTION (stage Montivilliers, décembre 2015)

 

 

Nom............................................................................ Prénom ..............................................................

 

Date de naissance :..................................................... Sexe ..................................................................

 

Numéro de licence :…………………………………Catégorie :…………………………………….

 

Adresse ..................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Code Postal ............................................. Ville .....................................................................................

 

N° de Téléphone :....................................

 

Club .........................................................

 

J’autorise

Les responsables du stage à faire pratiquer toute anesthésie ou toute intervention

                                    c hirurgicale qu’il jugera indispensable en cas d’urgence.

Je n’autorise pas

 

Contre-indication médicale éventuelle : ................................................................................................

 

A………………….. le ………………………

                                          Signature des parents

 

 

FICHE D’INSCRIPTION (stage Montivilliers, décembre 2015)

 

 

Nom............................................................................ Prénom ..............................................................

 

Date de naissance :..................................................... Sexe ..................................................................

 

Numéro de licence :…………………………………Catégorie :…………………………………….

 

Adresse ..................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Code Postal ............................................. Ville .....................................................................................

 

N° de Téléphone :....................................

 

Club .........................................................

 

J’autorise

Les responsables du stage à faire pratiquer toute anesthésie ou toute intervention

                                    c hirurgicale qu’il jugera indispensable en cas d’urgence.

Je n’autorise pas

 

Contre-indication médicale éventuelle : ................................................................................................

 

A………………….. le ………………………

                                          Signature des parents

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