Stage d'entrainement à Petit-Quevilly Salle Roger Bonnet 7b avenue F Roosevelt, BP 116 76122 GRAND QUEVILLY Cédex Nom Prénom du responsable de l'inscription : Nom Prénom du responsable de l'inscription * Téléphone du responsable de l'inscription : Téléphone du responsable de l'inscription * de 10h00 à 16h30 GRATUIT (offert par le CD76TT) Chaque joueuse devra se munir d'un panier repas pour le déjeuner Nombre de stagiaires inscrits : Nombre de stagiaires inscrits * Nom Prénom, date de naissance : Nom Prénom, date de naissance
N°licence, catégorie, club : N°licence, catégorie, club
Adresse et téléphone : Adresse et téléphone
J'autorise les responsables du stage à faire pratiquer toute anesthésie ou toute intervention chirurgicale qu'il jugera indispensable en cas d'urgence? J'autorise les responsables du stage à faire pratiquer toute anesthésie ou toute intervention chirurgicale qu'il jugera indispensable en cas d'urgence?
Oui
Non Contre-indication médicale éventuelle : Contre-indication médicale éventuelle Nom Prénom, date de naissance : Nom Prénom, date de naissance
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Oui
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Oui
Non Contre-indication médicale éventuelle : Contre-indication médicale éventuelle E-mail obligatoire : E-mail obligatoire * 